Klachtenformulier

NAW-gegevens van de klager

1.a. Achternaam:*

1.a. Voornaam:*

1.a. Accountnummer:*

1.a. Adres:*

1.a. Postcode:*

1.a. Stad:*

1.a. Land:*

1.a. Telefoonnummer:*

1.a. E-mailadres:*

Contactgegevens (indien afwijkend van de klager)

1.b. Achternaam:

1.b. Voornaam:

1.b. Adres:

1.b. Postcode:

1.b. Stad:

1.b. Land:

1.b. Telefoonnummer:

1.b. E-mailadres:

Gegevens gemachtigde

2.a. Achternaam:*

2.a. Voornaam:*

2.a. Adres:*

2.a. Postcode:*

2.a. Stad:*

2.a. Land*

2.a. Telefoonnummer:*

2.a. E-mailadres:*

Contactgegevens (indien afwijkend van gemachtigde)

2.b. Achternaam:

2.b. Voornaam:

2.b. Adres:

2.b. Postcode:

2.b. Stad:

2.b. Land:

2.b. Telefoonnummer:

2.b. E-mailadres:

Informatie omtrent de klacht

Volledige kenmerken van de belegging en/of (geldlenings-)overeenkomst waarop de klacht betrekking heeft (d.w.z. accountnummer, projectnummer, naam van de projecteigenaar en/of het Crowdfundingproject, andere kenmerken van de relevante transacties)*

3.b. Beschrijving van van de klacht (gelieve duidelijk het onderwerp van de klacht te specificeren en zoveel mogelijk documentatie te verstrekken die de klacht en genoemde feiten ondersteunen)*

3.c. Datum/data met betrekking tot de feiten die tot de klacht hebben geleid*

3.d. Beschrijving van de schade en/of het verlies en/of nadeel (indien relevant)*

3.e. Aanvullende en/of overige opmerkingen en/of relevante informatie (indien relevant)*

Plaats:*

Datum:*

Bijlagen

Volmacht vertegenwoordiger of ander relevant document:

Kopie van relevante contracten of beleggingen met betrekking tot de klacht:

Andere documenten die de klacht ondersteunen:

Dit klachtenformulier wordt door u verstuurd door op 'Verstuur' te klikken